Papel impreso en negro y con los espacios en blanco rellenos a máquina en tinta también negra. En esquina inferior izquierda un sello circular estampado en azul del 473 Grenadier - RegimentCertificado de adjudicación o nombramiento al teniente Hans Hörstermann, del 473 Regimiento de Granaderos el 4 de octubre de 1942 por su segunda herida, del distintivo de herido en plata. En el campo de batalla el 4 de noviembre de 1942.