Octavilla impresa por una sola cara en tinta negra y manuscrita negro desvaído. Enmarcada por orla con motivos geométricos. Con cuño circular estampado en tinta morada. Certificado de natación de Theophil Syrow, expedido por la oficina gimnástica de Barmen. Le otorgan la calificación de "nadador" tras haber superado la prueba de nado a braza durante 15 minutos. Firmado por el director de la escuela y el profesor de gimnasia. Cuño del instituto de enseñanza media de Barmen.